SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK SENGKETA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________
Alamat : ____________
No. KTP : ____________
Dalam hal ini bertindak dan selanjutnya disebut sebagai ‘Pemilik,’ memiliki sebidang lahan dengan SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM) No. ____/____________ tanggal ___,_______ atas nama ____________, yang terletak di Kabupaten ____________, Kecamatan ____________, Kelurahan/Desa ____________, Jalan ____________ No. ___ RT ___ RW ___, dengan batas-batas tanah meliputi:
Sebelah Utara : ____________
Sebelah Timur : ____________
Sebelah Selatan : ____________
Sebelah Barat : ____________
Bahwa, dalam rangka penjualan bidang tanah tersebut di atas kepada:
Nama : ____________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________
Alamat : ____________
No. KTP : ____________
Selanjutnya disebut sebagai ‘Calon Pembeli.”
Pemilik dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa bidang tanah tersebut di atas:
1. Tidak sedang terlibat dalam suatu sengketa hukum apapun dengan pihak manapun;
2. Tidak sedang terikat sebagai jaminan atas suatu hutang apapun kepada pihak manapaun;
3. Tidak sedang berada dalam penyitaan pihak manapun karena sebab apapun; serta
4. Tidak sedang dialihkan kepada pihak manapun dengan cara apapun.
Apabila pernyataan dan jaminan yang telah disebutkan di atas terbukti tidak benar, maka Pemilik bersedia mempertanggungjawabkan perkara tersebut secara hukum dan membebaskan Calon Pembeli dari tuntutan hukum apapun dari pihak mampun juga.
Demikian surat pernyataan ini Pemilik buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.
Bandung, ___ ____________ _____
Yang menyatakan
 
(Bermaterai  (berlaku))