SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
●	Nama : ........................................................
●	Umur : ........................................................
●	Pekerjaan : ........................................................
●	Nomor KTP : ........................................................
●	Alamat : ........................................................
Dengan ini, dengan itikad baik saya menyatakan:
1.	Bahwa saya telah menguasai sebidang tanah dengan Sertipikat Hak Milik No. ............ yang terletak di:
○	Jalan : ................................................
○	RT/RW : ................................................
○	Desa/Kelurahan : ................................................
○	Kabupaten/Kotamadya : ................................................
○	No. SPRT PBB : ................................................
○	Dengan batas-batas tanah:
■	Sebelah Utara : ................................................
■	Sebelah Timur : ................................................
■	Sebelah Selatan : ................................................
■	Sebelah Barat : ................................................
2.	Bahwa kami mengajukan permohonan pemecahan/pemisahan Sertipikat Hak Milik No. ........ menjadi ........ bidang.
3.	Bahwa kami bukan pengembang/developer.
4.	Bahwa kami mengajukan pemecahan/pemisahan/penggabungan atas nama saya sendiri dengan alasan ................................................
5.	Bahwa terhadap bidang tanah ini tidak akan kami pecah dalam bentuk menjadi kavling-kavling.
6.	Bahwa tanah yang dimohon tidak dalam keadaan sengketa, tidak sedang berproses di lembaga Peradilan, dikuasai secara fisik bukan merupakan asset instansi Pemerintah, balk pusat maupun daerah, tidak terjadi tumpang tindah dengan Sertipikat fain, tidak dalam sita jaminan tidak ada pihak lain yang menguasainya, batas-batas yang ditunjukan, surat-surat yang dilampirkan dan keterangan-keterangan yang diberikan adalah benar adanya.
7.	Bahwa pembuatan Surat Pernyataan ini disaksikan oleh:
○	Nama : ................................................
○	Pekerjaan : ................................................
○	Nomor KTP : ................................................
○	Nama : ................................................
○	Pekerjaan : ................................................
○	Nomor KTP : ................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk menerima segala akibat hukum atau pelbagai tuntutan dan sertipikat saya secara sukarela dapat dibatalkan atau dikembalikan kepada kondisi semula tanpa melibatkan pihak lain dalam proses hukum.

Bogor, ...................................
Yang Membuat Pernyataan,
(..............................................)
Meterai Rp6.000